Blog

Jesienią 2012 r. na terenie woj. warmińsko-mazurskiego doszło do dwóch ciężkich wypadków przy pracy spowodowanych porażeniem prądem. Poszkodowani pracownicy mieli dużo szczęścia, bo przeżyli. Okoliczności i przyczyny wypadków badał inspektor Państwowej Inspekcji Pracy.

Jacek Żerański

W obu przypadkach stwierdził zlekceważenie zagrożenia i rażące łamanie przepisów bezpieczeństwa pracy.

Porażenie prądem podczas betonowania

Wypadek wydarzył się na terenie budowy wiaduktu kolejowego. W tym dniu poszkodowany (wiek: 24 lata), zatrudniony na stanowisku zbrojarza, wykonywał pracę należącą do jego obowiązków, tzn. rozprowadzał beton wężem z pompy do betonu.

Beton na budowany wiadukt podawano pompą do betonu obsługiwaną przez operatora z innej firmy podwykonawczej. Operator ustawił pojazd z pompą przy wiadukcie na wzniesieniu terenu. Rozłożył wysięgnik pompy nad przewodami linii napowietrznej LPN (linia potrzeb nietrakcyjnych) o napięciu 15kV biegnącej wzdłuż nasypu kolejowego.
W celu dostarczenia betonu na wiadukt opuścił koniec wysięgnika z wężem między przewód trakcji a przewody linii LPN. W taki sposób rozładowano kilka tzw. gruszek betonu. Podczas rozładowywania kolejnej gruszki operator pompy manewrował ramieniem wysięgnika w celu wylania betonu we wskazanym miejscu. Podczas tego manewrowania zbliżył wysięgnik do (lub dotknął nim) będących pod napięciem przewodów linii napowietrznej LPN. Spowodowało to przeskok łuku elektrycznego na ramię wysięgnika pompy, a potem na poszkodowanego, który w tym czasie trzymał na ramieniu końcówkę węża pompy.

Foto 1: Miejsce ustawienia pompy do betonu przy linii LPN 15kV, widoczne przewody linii elektrycznej; wysięgnik został podniesiony po wypadku; W rogu: obrażenia poszkodowanego po porażeniu prądem.

W wyniku wypadku pracownik został porażony prądem elektrycznym płynącym przez wysięgnik pompy oraz poparzony łukiem elektrycznym. Doznał oparzenia III stopnia małżowiny usznej, szyi i stóp oraz oparzenia II stopnia ramienia i przedramienia lewej ręki.

Przesłuchiwany przez inspektora pracy operator pompy zeznał, że został przez kierownika robót poinformowany o wyłączeniu linii LPN 15 kV. Natomiast kierownik robót stwierdził, że informował operatora o w linii. Zeznania obu świadków były więc w tym zakresie sprzeczne. Pracodawca obecności napięcia poszkodowanego oświadczył, że operator pompy wiedział na 100%, podobnie jak wszyscy inni pracownicy, że jest napięcie w linii.

Jak ustalił inspektor, pracodawca, pomimo że był obecny podczas prowadzonych prac, nikogo nie wyznaczył do pilnowania, aby minimalna odległość 5 m (wynikająca z art. 55 rozporządzenia ministra infrastruktury z dnia 6 lutego 2003 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy podczas wykonywania robót budowlanych – Dz.U. nr 47, poz. 401) od wysięgnika pompy od linii LPN była zachowana. Ponadto nie zapewnił instrukcji bezpiecznego wykonywania robót budowlanych, określającej szczegółowe zasady bezpieczeństwa i higieny pracy podczas wylewania betonu z wykorzystaniem pompy w pobliżu napowietrznych linii elektrycznych.

Przyczyny wypadku

Na podstawie zeznań świadków, inspektor za przyczyny wypadku uznał:
- tolerowanie naruszeń przepisów bhp przez nadzór – pracodawcę; w chwili wypadku nadzorował on wylewanie betonu, ale nie nakazał poszkodowanemu opuszczenia końcówki węża i oddalenia się od niego oraz nie nakazał przerwania pracy pompy w momencie zbliżenia wysięgnika do linii elektrycznej na odległość poniżej 5 m; brak reakcji pracodawcy skutkował kontynuowaniem wylewania betonu z wysięgnikiem znajdującym się w strefie niebezpiecznej, a w konsekwencji porażeniem poszkodowanego prądem;
- wykonywanie pracy bez usunięcia zagrożenia – przed rozpoczęciem podawania betonu pracodawca nie upewnił się, czy zachowano bezpieczną odległość wysięgnika pompy od linii elektrycznej; w razie stwierdzenia, że wysięgnik pompy nie może być ustawiony z zachowaniem bezpiecznej odległości, należało zapewnić wyłączenie tej linii, co zapobiegłoby wypadkowi;
- zlekceważenie zagrożenia przez operatora pompy, który zbliżył wysięgnik do będącej pod napięciem linii elektrycznej na odległość poniżej wymaganych co najmniej 5 m i prawdopodobnie dotknął nim do przewodów, co spowodowało przepływ prądu elektrycznego przez wysięgnik i porażenie pracownika.

W związku z brakiem instrukcji bezpiecznego wykonywania robót oraz brakiem nadzoru nad organizacją prac, inspektor wymierzył pracodawcy mandat karny. W przypadku operatora pompy inspektor postanowił skierować do prokuratury zawiadomienie o podejrzeniu popełnienia następujących przestępstw:
- określonego w art 160 § 1 Kodeksu karnego, w zbiegu z art. 156 § 1 pkt 2 Kodeksu karnego, polegającego na narażeniu poszkodowanego na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, skutkujące ciężkim uszczerbkiem na zdrowiu w postaci istotnego zeszpecenia ciała;
- określonego w art. 233 § 1 Kodeksu karnego, polegającego na zeznaniu nieprawdy podczas przesłuchania w postępowaniu kontrolnym prowadzonym przez inspektora.

Porażenie podczas wymiany izolatorów

W dniu wypadku poleceniodawca z zakładu energetycznego pisemnie zlecił dokonanie wymiany izolatorów ukośnika i odciągów w określonych lokatach sieci trakcyjnej jezdnej w dwóch torach na stacji kolejowej w O. Praca miała być wykonana z całkowicie wyłączonym napięciem.
Zespół, który miał wykonać pracę składał się z 5 pracowników zakładu energetycznego – maszynisty, kierownika pociągu, montera, dopuszczającego (poszkodowanego – w wieku 46 lat, zatrudnionego na stanowisku elektromontera sieci trakcyjnej, posiadającego wymagane kwalifikacje w zakresie eksploatacji urządzeń energetycznych w grupie elektryczna sieć trakcyjna 3 kV prądu stałego) oraz kierującego zespołem.

Po wyłączeniu napięcia w sieci trakcyjnej obu torów, dyspozytor o godz. 23:00 wydał zgodę na przygotowanie miejsca pracy. Po założeniu przez poszkodowanego uszynienia kierujący zespołem poinformował dyspozytora o przygotowaniu miejsca pracy. Następnie zespół przystąpił do wymiany izolatorów.
Prace wykonywano przy użyciu specjalnego pociągu sieciowego wykorzystywanego do wymiany izolatorów w sieci trakcyjnej.

Najpierw wymieniono izolatory w sieci jezdnej nad jednym z torów. Następnie kierujący zespołem, nie zwracając uwagi na zakres prac określony w poleceniu pisemnym, polecił poszkodowanemu zdjęcie uszynień na kolejnych dwóch torach, w celu przejechania pociągiem na kolejne lokaty znajdujące się poza zakresem polecenia.
Po zdjęciu uszyniaczy pracownicy pojechali pociągiem sieciowym szukać kolejnych izolatorów do wymiany. Za przejazdem kolejowym znaleźli stare izolatory do wymiany w miejscu, w którym sieć jezdna była pod napięciem (poza sekcjonowaniem, czyli wydzielonym odcinkiem sieci trakcyjnej). Nikt z pracowników nie zauważył przejechania poza sekcjonowanie – na odcinek sieci będący pod napięciem. Kierujący zespołem polecił monterowi zawiesić uszynienie. W tym czasie, pomimo braku uszynienia sieci jezdnej w miejscu pracy, na górny pomost pociągu, w celu przygotowania się do pracy, wszedł najpierw poszkodowany, a zaraz za nim kierujący zespołem.

Około godziny 23:40, przy ograniczonej widoczności, poszkodowany chwycił znajdujący się pod napięciem 3kV wspornik pomocniczy sieci trakcyjnej. Został porażony prądem i stracił przytomność. Kierujący zespołem widząc to odciągnął go za kurtkę od wspornika. Następnie wycofano pociąg poza odcinek sieci jezdnej będący pod napięciem i przystąpiono do reanimacji poszkodowanego. W wyniku wypadku pracownik doznał poważnych poparzeń obu dłoni. Przez tydzień był w śpiączce, wyszedł ze szpitala dopiero po kilku tygodniach.

Jak ustalił inspektor pracy, kierujący zespołem już podczas pouczenia przed przystąpieniem do pracy, poinformował swoich pracowników o założeniu przenośnych uszyniaczy w lokacie znajdującej się poza miejscem określonym w poleceniu pisemnym. Wynikało z tego, że z premedytacją postanowił rozszerzyć prace poza miejsce określone w poleceniu, nie uzgadniając tego z poleceniodawcą. Było to niezgodne z zakładową instrukcją bezpieczeństwa i higieny pracy przy urządzeniach elektroenergetyki kolejowej zawierającej zakaz rozszerzania pracy poza zakres i miejsce określone w poleceniu.

Kierujący zespołem szukając kolejnych izolatorów do wymiany nie zwracał uwagi na numery lokat. W konsekwencji dopuścił do przystąpienia do pracy na odcinku sieci jezdnej będącej pod napięciem (poza sekcjonowaniem).

Po rozszerzeniu miejsca pracy i zdjęciu uszyniaczy założonych w miejscu poprzednich prac, kierujący zespołem i dopuszczający nie zapewnili ponownego dopuszczenia do pracy, w szczególności:
- przed wejściem na górny pomost pociągu sieciowego i przystąpieniem do pracy nie sprawdzili wspólnie przygotowania miejsca pracy (założenia uszyniaczy); w konsekwencji obaj weszli do strefy niebezpiecznej, w której było możliwe bezpośrednie dotknięcie sieci jezdnej będącej pod napięciem 3kV;
- dopuszczający nie udowodnił braku napięcia w sieci jezdnej poprzez dotknięcie zewnętrzną stroną gołej dłoni elementów, które powinny być wyłączone i uziemione, natomiast chwycił dłońmi będący pod napięciem sieci wysięgnik pomocniczy.

Obowiązek ponownego dopuszczenia do pracy, po zmianie zabezpieczenia miejsca pracy (zdjęciu uszyniaczy), pracodawca również określił we wspomnianej instrukcji.

Według ustaleń inspektora, kierujący zespołem, pomimo braku uszynienia sieci jezdnej w miejscu pracy, nie nakazał poszkodowanemu natychmiastowego opuszczenia górnego pomostu pociągu, a ponadto też wszedł na górny pomost pociągu w celu przygotowania go do pracy. Tymczasem, jak wynikało z zapisów cytowanej instrukcji, w przypadku pojawienia się zagrożenia w miejscu pracy miał obowiązek przerwać prowadzone roboty.

Podczas kontroli inspektor stwierdził, że pracownicy podczas pracy stosowali uszkodzony sprzęt ochronny: uszyniacz z uszkodzoną osłoną i żyłą przewodu oraz naprawiany drążek izolacyjny uszyniacza, w związku z czym wydał decyzję wycofania tego sprzętu z eksploatacji.

Przyczyny wypadku

Na podstawie zeznań świadków zdarzenia oraz analizy dokumentacji, inspektor pracy ustalił następujące przyczyny wypadku:
- nieprawidłowe zaplanowanie zadań przez kierującego zespołem, który polecił pracownikom wykonywanie pracy poza miejscem określonym w poleceniu pisemnym – na odcinku sieci jezdnej będącym pod napięciem, co doprowadziło do wypadku;
- tolerowanie przez nadzór (kierującego zespołem) odstępstw od przepisów i zasad bhp określonych w zakładowej instrukcji bhp;
- nieużywanie środków ochrony zbiorowej – uszyniaczy; poszkodowany jako dopuszczający przed wejściem na górny pomost pociągu sieciowego nie założył uszyniaczy w miejscu pracy; pomimo ich braku dotknął do sieci trakcyjnej będącej pod napięciem i w efekcie został porażony;
- wejście do strefy niebezpiecznej bez upewnienia się, czy nie ma zagrożenia – poszkodowany przed wejściem na górny pomost pociągu sieciowego nie sprawdził obecności napięcia oraz założenia uziemiaczy;
- zlekceważenie zagrożenia przez pracowników – kierującego zespołem oraz samego poszkodowanego, który nie przestrzegał przepisów bhp – nie sprawdził obecności napięcia i nie założył uszyniaczy.

W związku ze stwierdzonymi nieprawidłowościami w zakresie przygotowania miejsca pracy, dopuszczeniem do pracy w warunkach szczególnego zagrożenia dla zdrowia i życia ludzkiego oraz stanem sprzętu ochronnego używanego przez pracowników, inspektor zastosował wobec kierującego zespołem karę mandatu.

Jacek Żerański