Blog

W kwietniu 2010 r. na terenie gospodarstwa rolnego doszło do śmiertelnego wypadku przy pracy, któremu uległ 34-letni kierowca ciągnika siodłowego. Pracownik próbował samodzielnie naprawić mechanizm uchylny dachu naczepy przeznaczonej do przewozu zwierząt. W momencie odkręcenia przewodu hydraulicznego siłownika dach opadł przygniatając głowę kierowcy do krawędzi naczepy.

Jacek Żerański

Inspektor PIP badający zdarzenie ustalił, że poszkodowany nie miał ani doświadczenia, ani kwalifikacji do naprawy urządzenia oraz nie został przeszkolony w zakresie obsługi dźwignika i instalacji hydraulicznej mechanizmu podnoszenia dachu naczepy.

Okoliczności wypadku

Kilka dni przed wypadkiem dwaj kierowcy firmy transportowej z woj. łódzkiego, w tym poszkodowany (zatrudniony w firmie niespełna rok wcześniej), otrzymali polecenie wyjazdu ciągnikiem siodłowym marki MAN, wraz z naczepą wyposażoną w dźwignik typu Cuppers SDO 12-27 AL, wyprodukowaną w 1999 r. w Holandii, do miejscowości K. w Danii. Tam dokonano załadunku 620 sztuk prosiąt, po czym kierowcy wyruszyli do punktu docelowego, czyli gospodarstwa rolnego koło G. Transport dotarł w dniu wypadku ok. godz. 16 00 . Po załatwieniu wstępnych formalności, przeprowadzono rozładunek prosiąt, który trwał ok. 1 godz. Po zakończeniu rozładunku kolega poszkodowanego przestawił zestaw za budynki inwentarskie, wyłączył silnik i przystąpił do czyszczenia pokładów naczepy. Poszkodowany postanowił natomiast wymienić gumowe przewody hydrauliczne siłownika podnoszenia dachu. Po podniesieniu dachu na prawdopodobnie maksymalną wysokość pracownik wszedł na górny pokład naczepy i poprosił kolegę o dostarczenie kluczy i 3 przewodów hydraulicznych w celu wymiany starych. Z oględzin miejsca zdarzenia wynikało, że czynności demontażu przewodów hydraulicznych prowadzone były na zewnątrz naczepy. W tym celu pracownik będąc wewnątrz naczepy przełożył głowę na zewnątrz, pomiędzy górną krawędź naczepy a podniesiony dach. Po tym jak odkręcił jeden z przewodów nastąpił samoczynny wyciek oleju z cylindra siłownika, co spowodowało opadnięcie dachu. Wtedy doszło do przygniecenia przez opadający dach głowy i szyi poszkodowanego do krawędzi – burty naczepy. Drugi z kierowców w chwili zdarzenia był na dolnym pokładzie. Kiedy usłyszał krzyk poszkodowanego przybiegł i próbował ręcznie podnieść dach w celu uwolnienia kolegi. Ponieważ nie był w stanie sam tego zrobić, poprosił o pomoc pracownika gospodarstwa, operatora koparko-ładowarki typu Waryński, aby przy użyciu koparki podniósł dach naczepy. Po uniesieniu (podważeniu) dachu ciało poszkodowanego opadło na podłogę górnego pokładu naczepy.
Próby udzielenia poszkodowanemu pierwszej pomocy, a następnie 20-minutowa akcja reanimacyjna przeprowadzona przez lekarza wezwanego pogotowia ratunkowego okazały się nieskuteczne.

Odkręcone przewody i miejsce przyciśnięcia głowy poszkodowanego przez dach naczepy

Ustalenia inspektora PIP

Naczepa do przewozu zwierząt typu Cuppers z dźwignikiem to urządzenie samonośne wykonane z aluminium i składające się z czterech pokładów załadowczych. Pokłady i dach sterowane są przez układ hydrauliczny z pompą napędzaną silnikiem elektrycznym. Dach można było podnieść na wysokość 40 cm.
Z oględzin miejsca zdarzenia wynikało, że poszkodowany, najprawdopodobniej w wyniku niewiedzy, rozpoczął wymianę przewodów od odkręcenia przewodu odpowiedzialnego za utrzymanie dachu w górnym położeniu. Za nim znajdował się uszkodzony przewód, który kierowca chciał wymienić na nowy. W opinii inspektora pracy, mechaniczne uszkodzenie gumowego przewodu (powstałe w wyniku tarcia o konstrukcję siłownika), który chciał wymienić poszkodowany było efektem wady konstrukcyjnej naczepy lub złego ułożenia przewodów po wykonanym remoncie czy przeglądzie.
Jak ustalił inspektor, pracodawca będący w kontakcie telefonicznym z kierowcami, wiedział o uszkodzonym przewodzie, lecz nie wydał polecenia jego wymiany, ponieważ naprawa ta miała zostać wykonana po powrocie pojazdu do siedziby firmy.
Pracodawca nie zgłosił dźwignika do badania technicznego do Urzędu Dozoru Technicznego, w związku z czym nie posiadał decyzji UDT zezwalającej na eksploatację dźwignika, wymaganej zgodnie z art. 14 ust. 1 ustawy z 21 grudnia 2000 r. o dozorze technicznym (Dz.U. nr 122, poz. 1321 ze zm.)
Z kolei poszkodowany nie posiadał odpowiednich kwalifikacji do obsługi i konserwacji dźwignika, tzn. nie miał zaświadczenia kwalifikacyjnego wydanego zgodnie z rozporządzeniem ministra gospodarki z 18 lipca 2001 r. w sprawie trybu sprawdzania kwalifikacji wymaganych przy obsłudze i konserwacji urządzeń technicznych (Dz.U. nr 79, poz. 849 ze zm.).

Widok uniesionego dachu naczepy od zewnątrz

Wypadek badał również inspektor UDT, który zobowiązał pracodawcę do przedsięwzięcia odpowiednich środków organizacyjnych (określonych w paragrafach 26, 27, 29, 30, 31 i 32 rozporządzenia ministra gospodarki z 30 października 2002 r. w sprawie minimalnych wymagań dotyczących bezpieczeństwa i higieny pracy w zakresie użytkowania maszyn przez pracowników podczas pracy – Dz.U. nr 191, poz. 1596 ze zm.) w celu systematycznej kontroli dźwignika oraz wykonywania obsługi, napraw, remontów i konserwacji tylko przez osoby posiadające odpowiednie kwalifikacje.

Przyczyny wypadku

Na podstawie przedstawionych dokumentów oraz przesłuchania pracodawcy i świadków zdarzenia inspektor pracy ustalił następujące przyczyny zdarzenia: - brak zabezpieczenia przed opadającym dachem naczepy, - nieodpowiednie kwalifikacje poszkodowanego naprawiającego dźwignik naczepy, - brak przeszkolenia bhp w zakresie obsługi dźwignika i instalacji hydraulicznej mechanizmu podnoszenia dachu, - brak instrukcji obsługi urządzenia (dokumentacji techniczno-ruchowej dźwignika), - brak decyzji UDT zezwalającej na eksploatację urządzenia, - wykonywanie prac w strefie zagrożenia, - prawdopodobna nieznajomość zagrożenia przez poszkodowanego będąca efektem braku przeszkolenia. W wyniku kontroli inspektor pracy wydał decyzję nakazującą pracodawcy m.in. opracowanie i udostępnienie pracownikom instrukcji obsługi dźwignika naczepy Cuppers, przy obsłudze którego doszło do wypadku.

Jacek Żerański