Blog

Często mówimy „Miałem(-am) szczęście”, gdy rozmawiamy o zdarzeniach potencjalnie wypadkowych lub lekkich urazach, a nasz refleks uchronił nas od poważniejszych skutków. Bliższa analiza pokazuje, że szczęście czy pech nie odgrywają prawie żadnej roli w wypadkach przy pracy lub związanych z nią urazach. W tej części naszej serii artykułów dowodzimy, że kluczowym czynnikiem jest błąd ludzki, tzn. skupienie wzroku i umysłu na wykonywanym zadaniu lub jego brak.

Larry Wilson

W poprzednim artykule pt. „Dlaczego ocena ryzyka nie jest intuicyjna” pokazaliśmy, że zwykle najpoważniejsze urazy nie wynikają wcale z sytuacji określanych jako najbardziej niebezpieczne. Dlaczego jednak tak często mylimy się podczas oceny ryzyka wynikającego z danej sytuacji? Odpowiedź na to pytanie leży w postrzeganiu, tzn. czynności postrzegane jako niebezpieczne rzeczywiście generują (często duże ilości) potencjalnie niebezpiecznej energii. Ponieważ jednak w tym przypadku oczekujemy danego poziomu ryzyka, jesteśmy na nie fizycznie i psychicznie gotowi. Do tego dostępne powinny być także odpowiednie środki ochrony.

Nie dostrzegamy jednak zagrożeń niepozornych, które na skutek ludzkiego błędu mogą stanowić zagrożenie dla naszego zdrowia i bezpieczeństwa. Jak opisaliśmy w artykule dotyczącym najbardziej niebezpiecznych czynności, krótka chwila nieuwagi generuje największe niebezpieczeństwo i stanowi decydujący czynnik o niedocenianym przez wiele osób znaczeniu. Logicznym wyjściem byłoby zatem włączenie takich czynników jak niewłaściwe zachowanie i ludzki błąd do każdej oceny ryzyka. Niestety nie dzieje się tak zbyt często!

Różnica pomiędzy zdarzeniem potencjalnie wypadkowym i poważnym urazem

Oprócz mylącej oceny ryzyka istnieje też wiele rozpowszechnionych założeń, które należałoby zakwestionować. Przykładowo – patrząc proporcjonalnie, na jeden poważny uraz przypada wiele mniej poważnych urazów, czyli sytuacji bardziej „korzystnych”. Eksperci ds. bezpieczeństwa stale nawiązują zatem do pojęcia „piramidy ryzyka w zakresie bezpieczeństwa pracy (patrz także piramida ryzyka osobistego).

Przyjrzyjmy się jednak rzeczywistej sytuacji. Statystycznie częstotliwość występowania wypadków spada wraz z powagą ich konsekwencji:
• Najbardziej powszechne są sytuacje potencjalnie wypadkowe.
• Następnie mamy do czynienia z minimalnymi urazami.
• Na trzecim miejscu są lekkie urazy.
• Czwarte miejsce zajmują urazy poważne.
• Na końcu mamy wypadki śmiertelne.

Statystyki te nie mówią jednak dlaczego tak się dzieje. Można założyć, że kluczowym czynnikiem jest tu szczęście lub jego brak.
Założenie to jest jednak błędne. Przecież nikt nie chce sam się poważnie zranić. Z natury mamy do dyspozycji różne mechanizmy, np. odruchy, które ułatwiają zapobieganie urazom. Instynktownie robimy wszystko, aby być bezpiecznymi. Uciekamy przed spadającą gałęzią, pochylamy się, aby nic nie uderzyło nas w głowę, hamujemy, aby nie wjechać w samochód przed nami. To, czy rzeczywiście zostaniemy zranieni, nie zależy jednak od szczęścia czy pecha w danej sytuacji.

Dlaczego nie powinniśmy mówić o „niefortunnych zbiegach okoliczności”

Każdy z nas w ciągu swego życia „zaliczył” od 5000 do 10000 zadrapań, guzów, siniaków i skaleczeń. Jednak tylko 5-10 z nich stanowiło poważny uraz. Kiedy jednak pojawi się tu proporcja 1000:1, z pewnością nie możemy mówić o szczęściu. Dzieje się tak, ponieważ nawet w przypadku „niefortunnych zbiegów okoliczności” lub „szczęśliwych trafów” zawsze możemy określić przyczyny urazów – chyba tylko oprócz sytuacji, w której spadnie nam na głowę meteoryt.

Jeśli przyjrzymy się matrycy ryzyka (patrz Rys. 1: Rzeczywiste (poważne) skutki), zobaczymy, że możliwe poważne urazy można zaznaczyć w różnych miejscach. Jednakże powody najpoważniejszych rzeczywistych urazów znajdują się pośrodku, czyli tam, gdzie ich oczekiwana powaga nie jest najwyższa. Biorąc pod uwagę określone czynniki mające wpływ na takie sytuacje, można zauważyć dane wzorce i podobieństwa.

Rozpoznawanie powodów wypadków: wzorzec ryzyko-błąd

Ponad 95% wszystkich zdarzeń ma miejsce z naszej winy, ponieważ w każdym takim przypadku nasz wzrok lub umysł nie był skupiony na zadaniu. Co jednak z sytuacjami, w których nie korzystamy z umysłu lub wzroku?

Zastanówmy się więc nad naszymi urazami – czy kiedykolwiek coś nam się stało, gdy byliśmy psychicznie skupieni na danej czynności? Mało prawdopodobne. Czy coś się stało, gdy zdaliśmy sobie sprawę, że nie uważamy i dzięki temu zauważyliśmy ryzyko? Także mało prawdopodobne!

Wracając do błędu, który polega na braku skupienia wzroku na wykonywanym zadaniu, pomyślmy ponownie o urazach, szczególnie tych poważnych:
- Czy byliśmy skupieni na zadaniu w najważniejszym momencie?
- Czy patrzyliśmy w tym samym kierunku, w którym wykonywaliśmy ruch?
- Czy skupiliśmy się na przewidywalnych zdarzeniach i obserwowaliśmy strefę zagrożenia?
- Czy ustaliliśmy potencjalne przyczyny utraty równowagi, trakcji lub przyczepności?

Krótko mówiąc: Czy skupiliśmy wzrok na zadaniu?
Z doświadczenia wiemy, że nasza uwaga to czynnik decydujący o powadze urazu, niezależnie od rodzaju wykonywanej czynności.

Odruchy i czas reakcji: prawdziwa różnica między zdarzeniami potencjalnie wypadkowymi i wypadkami ze skutkiem śmiertelnym

Kiedy następuje wypadek, jego ofiara zwykle nie ma wzroku ani umysłu skupionego na wykonywanym zadaniu. W takiej sytuacji nawet odruchy nas nie uratują – jeśli nie myślimy o tym, co robimy lub nie patrzymy w odpowiednim kierunku w decydującym momencie, nawet niewielkie ryzyko może szybko stać się przyczyną poważnego urazu (Patrz Rys. 2: Brak odruchu: Wypadki przy pracy i związane z nią urazy są zawsze bardziej poważne, gdy nie możemy zareagować odruchowo w danej sytuacji).

Wróćmy znów do naszego doświadczenia życiowego. Jak często właściwy odruch zapobiegł powstaniu niebezpiecznego zdarzenia lub przypadkowego urazu? Ile razy musieliśmy nagle nacisnąć hamulec lub szybko skręcić kierownicę, aby nie wjechać w inny samochód lub pieszego? Ile razy odzyskaliśmy równowagę bez upadku? Sytuacje takie miały miejsce setki, a może nawet tysiące razy.

To samo dotyczy urazów, które odnieśliśmy, lecz mogły one być znacznie poważniejsze. Ogromną rolę odgrywa zwykle możliwość np.
• ograniczenia prędkości,
• wykonania ruchu kierownicą,
• schylenia się
• zamortyzowania upadku.
Jedno jest pewne – nasze odruchowe działania wielokrotnie sprawiły, że skutki zdarzenia były znacznie łagodniejsze.

Warunek konieczny bezpiecznego zachowania w czasie rzeczywistym

Spostrzeżenia te otwierają zupełnie nowe możliwości. Szkolenie pracowników w zakresie umiejętności związanych z bezpieczeństwem i odpowiednich odruchów może przykładowo skutkować obniżeniem powagi wypadków przy pracy. Kiedy zaś przeszkoleni pracownicy będą skupiać się na wykonywanym zadaniu, będzie można całkowicie zapobiec wielu poważnym wypadkom.

Po zakończeniu szkolenia będziemy zauważać:
• wszelkie czynniki potencjalnie powodujące utratę równowagi, trakcji lub przyczepności;
• potencjalne niebezpieczne strefy, nawet przed rozpoczęciem ruchu;
• przedmioty umieszczone nad głową, aby uniknąć uderzenia.
Najpierw oczy, potem całe ciało!

Ważna sprawa: rutyna

Każdy z nas jest czasem zmęczony, sfrustrowany, spieszy się lub popada w rutynę. Wtedy właśnie często popełniamy poważne błędy. Przykładowo, będąc w jednym z tych stanów, często skręcając nie spoglądamy w tył, co powoduje niepotrzebne zwiększenie ryzyka, które było na niskim poziomie. Dobre odruchy i przyzwyczajenia mogą częściowo zneutralizować rutynę i zaniedbania. Jednak nawet najlepsze odruchy nie zapobiegną krytycznym błędom, gdy nie zauważymy zagrożenia lub nie jesteśmy skupieni na zadaniu.

Dlatego musimy zawsze uważać i obserwować miejsce wykonywania pracy!

Kolejny artykuł z tej serii dotyczy szukania odpowiedniej równowagi w zakresie bezpieczeństwa osobistego. Odpowiemy też na pytanie, dlaczego wszyscy zakładają, że potrafią w pełni zadbać o swoje bezpieczeństwo.
W SafeStart zapewniamy szczegółowe informacje i sprawdzone metody. Więcej informacji na temat czynnika ludzkiego w BHP przedstawiamy w wielu artykułach, przewodnikach i analizach konkretnych przypadków.
Jesteśmy także stale do Państwa dyspozycji – zapraszamy do kontaktu w dowolnym czasie!
Po zapisaniu się do naszej comiesięcznej publikacji SafeStart Letter użytkownicy są natychmiast informowani o nowym artykule z serii „Zmiany paradygmatów”.

Z poważaniem
Larry Wilson

O autorze
Larry Wilson jest pionierem w obszarze badania wpływu Czynnika Ludzkiego w dziedzinie bezpieczeństwa. Od ponad 25 lat jest doradcą z zakresu bezpieczeństwa opartego na zachowaniu (BBS), współpracował w tym temacie z setkami przedsiębiorstw z całego świata. Jest także autorem SafeStart, zaawansowanego programu dotyczącego bezpieczeństwa i świadomości, z powodzeniem wdrożonego w ponad 3 000 firm, w 66 państwach, w ramach którego przeszkolono z górą 3,5 mln osób.

Poprzednie artykuły z cyklu:

Zmiana paradygmatów
„Zmiana paradygmatów” to seria krótkich artykułów mających na celu przedstawienie innego punktu widzenia, czy też zmianę paradygmatu, w zakresie sposobu myślenia o bezpieczeństwie pracy oraz o przyczynach wypadków w ogóle. Pytania, które przeczytają Państwo w tych artykułach, zostały zadane ponad trzem milionom ludzi w 66 państwach. Jeśli o mnie chodzi, to zadałem je w trakcie szkoleń i konferencji przeszło 125 tysiącom osób. Od pięciu lat zbieramy dane przy pomocy systemów automatycznych, ale chociaż usprawniliśmy obsługę badania, to odpowiedzi i wskaźniki nie uległy zmianie od chwili, gdy zaczęliśmy zadawać te pytania 20 lat temu.

Zmiana paradygmatu 2: Źródła nieprzewidzianych zdarzeń – decyzja czy błąd?
W drugim artykule z naszej serii założyciel i Prezes SafeStart analizuje nieoczekiwane czynniki występujące podczas wypadków i zdarzeń powodujących urazy. Poniższy tekst skupia się na rodzajach czynników mających wpływ na wypadki i zdarzenia powodujące urazy. Wynika to z faktu, że oprócz kroków podejmowanych przez osoby zarządzające w firmie kwestiami bezpieczeństwa, kluczowym czynnikiem jest zachowanie poszczególnych pracowników. Każdy z nas ma znacznie większy wpływ na własne bezpieczeństwo, niż zdajemy sobie z tego sprawę. Co więc należy robić?

Zmiana paradygmatu 3: Dlaczego ocena ryzyka nie jest intuicyjna?
Ocena ryzyka i jego odpowiednie zrozumienie to bardzo trudne zadania. Klasyczna matryca ryzyka ukazuje ciężkość i prawdopodobieństwo wystąpienia wypadku, lecz bezpieczeństwo pracy w szczególności wymaga określenia trzeciego wymiaru, tzn. czynnika ludzkiego. W niniejszym artykule charakteryzujemy związek pomiędzy czynnościami i urazami, a także sposoby optymalizacji analizy ryzyka w celu wykonania dokładniejszej oceny zagrożeń.